O Painel inaugural do Simpósio FENACEF 2022, realizado no dia 28/11, foi literalmente uma “radiografia 360” do Saúde Caixa. Participaram do momento o presidente e a vice-presidente da FENACEF, Edgard Lima e Maria Lúcia
Dejavite, o superintendente nacional de Relações Trabalhistas da Caixa, Edgard Amaro, os gerentes executivos do Saúde Caixa, Rodrigo Santiago e Semírames Melo, além do público em geral com perguntas direcionadas aos palestrantes.
Os temas apresentados foram pautados a partir de um levantamento realizado pela FENACEF em 11 estados brasileiros e no Distrito Federal, no qual foram apontadas, por mais 100 beneficiários, as principais carências do Saúde Caixa como problemas na rede credenciada, com 35% das respostas, no atendimento, com 23%, e necessidade de adoção de processos mais transparentes (17%).
Antes de iniciar as apresentações e debates, Edgar Lima elencou as etapas do painel: 
apresentação geral sobre os números e percepções dos palestrantes a respeito do trabalho desenvolvido, esclarecimento de dúvidas gerais elencadas na enquete que a FENACEF fez com os aposentados e, por último, a interação dos participantes com os palestrantes.
Edgard da Caixa, o Amaro, destacou a importância do Saúde Caixa para os empregados da ativa e aposentados e informou que o plano, antes vinculado à área de Logística do banco, agora está na área de Pessoas, sob a sua Superintendência.
Saúde Caixa em Números
A primeira fase do painel foi destinada à exposição dos números do Saúde Caixa no Brasil. Semírames Melo, responsável pelo atendimento e canais de comunicação com os beneficiários, apresentou a grandiosidade do desafio enfrentado diariamente pela entidade, no que se refere ao atendimento a mais de 288 mil vidas.
Samírames iniciou a apresentação trazendo números impressionantes da operação do Saúde Caixa no Brasil. Segundo ela, em apenas um dia “normal” de operação são recebidas 2.039 ligações, 607 mensagens pelo fale conosco, 1.428 chats e WhatsApp, realizados 27 mil exames e 3.400 consultas eletivas, concedidas mais de mil autorizações prévias e pago aos credenciados o volume de R$ 6,6 milhões.
Fazendo uma retrospectiva de 2021, Semírames fez um relato sobre o período crítico vivido pelo plano de saúde durante a pandemia da Covid 19 e destacou a atuação do plano, por meio da implementação de uma “Sala de Crise”. “Nós temos orgulho de dizer que não perdemos nenhuma vida por falta de ação do Saúde Caixa, e mesmo com tudo isso acontecendo, nós ainda tivemos cerca de 3,5 milhões de procedimentos executados só no ano passado”, relevou.
Semírames detalhou como o beneficiado pode interagir nos canais de atendimento como o site da Central de Atendimento, 0800, WhatsApp, Fale Conosco, Chat, Reclame Saúde Caixa, entre outros.
A gestora relatou ainda sobre a rotina de solicitações de autorização prévia para a realização de procedimentos no plano e destacou a média de tempo de dois dias úteis praticada atualmente, sendo que a lei permite até 21 dias úteis para a liberação da autorização.
Estratégias para suprir a carência de credenciados
Rodrigo Santiago falou sobre os desafios do credenciamento e pontuou três estratégias importantes para avaliar se há insuficiência de credenciados em determinada região.
Na primeira, são levados em consideração procedimentos básicos como cadastro dos prestadores de serviço, juntamente com outras questões que podem sinalizar a carência de credenciados como quantidade de reembolsos, quantidade de acionamentos na central de atendimento, sobre indisponibilidade de rede, entre outras questões.
O segundo passo é avaliar o tempo entre o agendamento da consulta e sua efetiva realização. Nesse ponto, Rodrigo elogiou a atuação do Conselho de Usuários, no que tange a identificação de fornecedores que marcam procedimentos e atendem os usuários depois de seis ou 12 meses. “A ANS prevê que se não há atendimento nos últimos 12 meses, nós podemos tirar esse pessoal de nossa rede, pois nitidamente ele não quer participar com a gente”, afirmou.
Por fim, avaliam os novos modelos de remuneração em pacote, ou seja, selecionam alguns centros e começam a avaliar o desfecho em saúde daqueles fornecedores que oferecem o melhor custo, menor índice de reinternação, menor incidência de complicações em procedimentos cirúrgicos, entre outras características. “Começamos a cruzar o binômio de melhor condições de saúde e serviço de saúde com o melhor preço para o plano. Então, oferecemos para o beneficiário o melhor acesso ao serviço de saúde e ainda temos uma economia para o plano”, concluiu.
Ponto a ponto
No último bloco do painel, os representantes do Saúde Caixa responderam a perguntas dos beneficiários sobre o dia a dia de suas interações com o plano.
Para exemplificar, descrevemos algumas das perguntas e respostas realizadas. Porém, todas estão disponíveis no vídeo completo do Painel no Facebook (www.facebook.com/fenacef) e Youtube (www.youtube.com/@fenacefcaixa) da FENACEF.
1. Como funciona na prática o limite de coparticipação?
Rodrigo: O limite de coparticipação de R$ 3.600,00 prevê como teto anual a referência na data de atendimento. Então, muitas vezes nós cobramos algo no ano seguinte relacionado ao anterior porque é a nossa dinâmica de pagamento da rede credenciada, ou seja, um período para ele prestar a conta, outro para análise da conta e por último o pagamento daquela conta.
2. Quando o empregado se aposenta, ele precisa fazer a opção da manutenção do Saúde Caixa?
Semírames: Quando o empregado ativo já está no Saúde Caixa, ele não precisa reforçar isso. O item 32722 do RH 221 é referente quando a pessoa não tem adesão ao Saúde Caixa. Nesses casos, se ela quiser levar o plano para a aposentadoria, ela precisa fazer a adesão.
3. Qual é o interesse em terceirizar os atendimentos do Saúde Caixa?
Rodrigo: A gente faz um atendimento telefônico hoje na modalidade 24 x 7, por exigência da ANS. Quando iniciamos o processo de implementar a central de atendimento, nós começamos a fazer precificação para ver quanto custaria o atendimento via empregados Caixa. A nossa conta foi oito vezes maior com uma central por empregado do que uma central terceirizada. O nosso desafio é fazer que esse atendimento terceirizado tenha uma padronização, com os mesmos critérios para as nossas 288 mil vidas.
Então, a oportunidade que tivemos de terceirizar esse serviço agora se tornou um desafio de manter a qualidade dele.
4. Como saber quais exames precisam de autorização prévia?
Semírames: No site de nossa central, temos uma tabela com o nome do exame e código e com a informação sobre a necessidade de autorização prévia ou não. Mas tem que ter um cuidado: é importante ter o código do procedimento, pois se o médico der o nome do exame pela metade, com esse nome de exame pode haver uns 10 a 15 códigos.
5. Comparando com outros planos, o valor pago aos prestadores é compatível? É maior ou menor do que os demais planos?
Semírames: Ele é compatível. O que a gente paga à rede credenciada é compatível ao mercado. Porém, existem algumas operadoras como a Unimed que tem hospital. Como eles geram a demanda e cuidam dessa demanda, o custo deles é menor, pois eles têm os hospitais.
6. O Saúde Caixa analisa as demandas dos diversos canais que foram abertas por demora ou resposta insuficiente?
Semírames: Sim, nós fazemos esse trabalho. Inclusive, no contrato de nossa Central de Atendimento, eles são glosados por resposta incorreta, e eles não recebem pelo atendimento.
